GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA - La "GVA"

Esta operación la publica el Dr. E.E. Mason de Iowa, USA en 1982. Hay al menos 14 variantes o formas de realizarla y tienen nombres variados: partición gástrica, grapado gástrico, plicatura gástrica, anillado gástrico y gastroplastia. En la figura 4 se ven tres formas aceptadas de realizarla. Todas son variantes con los mismos principios: 1) Creación de dos cavidades gástricas; 2) Un reservorio proximal pequeño; y 3) Una estrechez provocada y mantenida por una anilla de 5 cm de circunferencia.

Figura 4.- Variantes de la GVA En estas operaciones no hay desviación de la comida del trayecto normal del aparato digestivo. La comida sigue correctamente todo su trayecto. El efecto restrictivo lo produce un pequeño reservorio donde "se para" la comida, y sobre todo "la anilla" que supone el freno al paso del alimento. Esta operación tiene: Ventajas :

1. Tiempo operatorio muy corto,

2. Recuperación rápida al poder ser dados de alta al tercer día,

3. Menor índice de complicaciones, y menos graves,

4. Muy baja mortalidad,

5. Facilidad de deshacer la operación en el caso que fuera necesario.

6. Se puede estudiar con facilidad el estómago operado por radiología y/o endoscopia.

7. Baja frecuencia de complicaciones metabólicas a largo plazo.

Inconvenientes:

1. Pobres pérdidas de sobrepeso a los 5 años (menos del 50%).

2. Sólo se benefician entre el 40 - 50% de los pacientes, mucho menos del 75% recomendado.

3. Se altera la calidad de vida. Al vomitar mucho, los pacientes tienen limitaciones en los alimentos que pueden comer. No pueden comer pan, ni carne ni arroz para toda la vida.

4. El paciente "boicotea o sabotea" la operación y recupera el peso con el tiempo porque aprenden a comer dulces, batidos, natillas, etc.

5. Alto índice de re-operaciones. El fallo de la línea de grapas es la causa más frecuente de reoperación, pero también están las pobres pérdidas de peso y la mala calidad de vida.

6. Esta operación es muy compleja por Vídeo-Cirugía y, sólo la realizan algunos cirujanos muy expertos.

La G.V.A. ha sido la operación más frecuentemente realizada (en todo el mundo, y en España) durante los años 80, pero su uso ha disminuido a partir del año 90 porque los resultados a largo plazo no han sido buenos. Hoy en el año 2010 están totalmente abandonadas. ¿Por qué "saltan" las grapas? Las grapas son fiables y permanentes. Lo que no es tan fiable son las paredes del estómago sobre las que las grapas se aplican. ¿Qué ocurre entonces?. Las grapas se usan para separar pero para que esta separación sea permanente las paredes del estómago tienen que hacer una cicatriz propia. Lo frecuente es que las grapas fallen antes del año, pero hemos visto pacientes a los que les falló a los 6 y 10 años de la operación. La separación entre reservorio y estómago desaparece y se crea una comunicación o fístula que al principio es pequeña y luego se va ampliando, permitiendo así comer normalmente como si no estuviera operado. ¿Este fallo es grave?. El/la paciente ni se entera al principio, pues no tiene ningún efecto sobre su salud. Pero... vuelven a poder comer normalmente y a ganar peso por lo que los fines de la operación han fracasado. El paciente se desespera, pierde la confianza en sí mismo y en el cirujano. ¿Quién ha tenido la culpa?. El paciente se la echa al cirujano... y el cirujano se la echa al paciente porque piensa que se rompió la línea de grapas por comer más. La culpa la tuvo el proceso de cicatrización del estómago. ¿Ocurre con frecuencia? Sí. Es mucho más frecuente de lo que los cirujanos queremos aceptar. ¿Por qué? Porque muchas veces los pacientes no son seguidos a largo plazo y no nos enteramos. Pero hay publicaciones que reflejan una incidencia de más del 35% de los casos. ¿Cómo se soluciona?. No hay forma de hacerlo sin re-operación. Y ¿qué hacer?. Pues lo más frecuente es el re-grapado o, mejor aún, transformar la operación en otra diferente.

¿Cómo prevenirlo? La mejor forma es poner las grapas con otro tipo de grapadora que "divide" el estómago totalmente entre el reservorio y el resto de la cavidad (fig. 4B), y así se crea una cicatriz permanente que no admite re canalización. Nuestra publicación (Baltasar: VBG with vertical separation of the staple-line, Acta Chir. Scandinava 1989; 155: 107-112) es la primera mundial en la que se propuso y ningún paciente lo sufrió ¿Por qué los pacientes ganan peso? Si no hay fallo en la línea de grapas y, para ello hay que demostrarlo por un estudio de rayos X del estómago operado, el paciente aún puede volver a ganar peso. No olvidemos que esta es una cirugía "funcional", y que su éxito va a depender de la forma de comer de los pacientes. Los obesos, o al menos muchos obesos, tienen placer con la ingesta de comida. Después de la operación, a los pacientes se les van las ganas de comer y están muy felices. La mejoría psicológica que les trae la pérdida de peso es el cambiar de ropas, ponerse hasta pantalones vaqueros. Esta es tan grande que toleran el vómito que acompaña a la intervención. Pero... con el tiempo cambian sus hábitos alimenticios y vuelven a ganar peso. ¿Por qué?. A algunos, con el tiempo, se les dilata el reservorio y toleran más cantidad de comida. Otros cambian el tipo de comida y comen dulces, se hacen golosos y estos nutrientes pasan perfectamente por el reservorio y la estrechez de la salida. Otros pacientes beben demasiado alcohol. Tal es así que con varios whiskys al día se pueden ingerir hasta 2.500 - 3.000 calorías. Vuelven a ganar peso, porque boicotean o sabotean los efectos de la operación. Por ello, en un principio a los pacientes golosos y a los superobesos no se les ofrece este tipo de intervenciones pues se sabe que con el tiempo van a fracasar. Pero hay pacientes que aún no siendo golosos se hacen con el tiempo porque no pueden ingerir otras comidas. Otra complicación a largo plazo ha sido que la estrechez en la salida ha variado en diámetro. Si se dilata el paciente vuelve a ganar peso y si se estrecha, aún más, los vómitos pueden ser más frecuentes y molestos.

Los vómitos con esta operación son una consecuencia casi obligada. Lo es también la incapacidad de comer pan normal con su miga, el comer carne y el comerse una paella con arroz seco. El vómito por otro lado no es ese episodio incómodo y difícil que tiene un sujeto normal cuando tiene que vaciar todo el estómago lleno. El vómito del operado de gastroplastia es muchas veces de la saliva que se les ha quedado parada y no es incómodo, ni traumático, pues después de vomitar pueden seguir comiendo y toleran la comida que antes no podían. Con esta calidad de vida ¿le merece la pena operarse al obeso?. A muchos sí, aunque no hayan conseguido las pérdidas de peso que esperaban. Aunque ganen peso, raramente vuelven al que tenían previo a la intervención. A largo plazo ¿qué es lo más importante para determinar el éxito de la intervención?. ¿La pérdida de peso o la felicidad de los pacientes?. Hay muchos pacientes, casi un tercio de ellos, que aunque no consiguieron rebajar el sobrepeso a la mitad, están contentos y se volverían a operar, porque frenaron su tendencia a la obesidad incontrolable. Es decir, primero perdieron peso y, segundo, aunque lo volvieron a ganar parcialmente nunca llegaron al peso original. Y por otro lado, su temor era que sin la operación la ganancia de peso iba a ser progresiva e incontrolable.